＊＊＊＊＊　１２年度すばるユーザーズミーティング参加申込書　　＊＊＊＊＊＊

お名前：
所属：

職・学年：
学生の場合は指導教官のお名前と所属：

連絡先住所：
電話番号：
ＦＡＸ番号：
電子メール：

参加希望地（ひとつ選んでください）　ハワイ・三鷹・京都大学・東北大学


○ 以下は、ハワイでの参加希望の方にのみ、お尋ねします。

発表希望の有無：　［有］　口頭　　or   ポスター （どちらかを指定してくださ
い） or ［無］
発表タイトル
発表内容の概要（数行以内）

旅費補助希望の有無：　希望する or 希望しない

　　旅費補助希望の方
　　　　希望出発空港（国際線）　［　　　　　　　　　］
　　　　希望出発日（ひとつ選んでください）　３月６日　・　７日　・　８日
　　　　希望旅行日数（同上）　（松）５泊７日　（竹）４泊６日　（梅）３泊５日

　　　　　　備考（上記以外の日程を希望される場合、その旨及び理由）
　　　　　　　　　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］

宿泊手配希望の有無：　希望する or 希望しない

　　　　宿泊手配希望の方

　　　　　　ひとり部屋を、希望する or　希望しない


○　以下は、ハワイ以外での参加希望の方にのみ、お尋ねします。

発表希望の有無：　ポスター （ハワイで展示）に限られます。
展示のみで、説明の機会はありません。
　　　　　　　　　　　　　有　・　無

　　　　　　　　　　　　　発表タイトル
　　　　　　　　　　　　　発表内容の概要（数行以内）

●　以下は、三鷹での参加希望の方にのみ、お尋ねします。

旅費補助希望の有無：　希望する or 希望しない

　　　　　希望する場合　参加日程　［　　月　　日　　−　　月　　日　］